Segundo Wilson Shcolnik, membro do Conselho de Administração da Abramed, os programas de acreditação podem contribuir ainda mais para as práticas assistenciais no Brasil
15 de outubro de 2024 – O 2º Congresso Virtual de Acreditação e Qualidade, realizado 17 de setembro, em alusão ao Dia Mundial da Segurança do Paciente, promoveu a troca de conhecimentos e experiências, buscando incentivar a melhoria contínua dos serviços de diagnóstico. O evento foi realizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), em parceria com a Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed), a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e a Sociedade Brasileira de Patologia (SBP).
Wilson Shcolnik, membro do Conselho de Administração da Abramed, fez a palestra magna, que abordou a “Importância da Acreditação para o Futuro da Saúde”. Com vasta experiência no setor, ele lembrou que os programas de acreditação foram criados como uma resposta a persistentes alegações de má prática, inexistência de padrões, fraudes e baixa performance de laboratórios clínicos.
Nos anos 60, nos Estados Unidos, surgiram denúncias de que laboratórios não realizavam os exames e que o sangue coletado era descartado na pia. Em resposta a essas acusações, o Colégio Americano de Patologistas (CAP) lançou, dois anos depois, seu programa de acreditação, que se tornou o maior do mundo em laboratórios clínicos e de anatomia patológica.
No Brasil, em julho de 1998, um incidente específico levou à criação de novas normas obrigatórias para garantir a qualidade dos exames. A reportagem “Teste do Guaraná” revelou que 12 laboratórios no Rio de Janeiro não conseguiram diferenciar urina de uma mistura de água com guaraná, emitindo laudos incorretos.
Em 1999, duas entidades internacionais se juntaram para definir os propósitos e a natureza da acreditação laboratorial: a International Federation Of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) e a World Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine (WASPaLM). Elas declararam que é interesse dos pacientes, da sociedade e do governo que laboratórios clínicos operem sob padrões de alta competência técnica e profissional.
Entre as razões, está que as decisões sobre diagnóstico, prognóstico e tratamento baseiam-se, frequentemente, em resultados e interpretação de exames laboratoriais, e danos irreversíveis podem ser causados por resultados errados. Outro motivo é que usuários de serviços de laboratórios clínicos (pacientes e médicos) podem não ter conhecimentos técnicos suficientes que lhes permitam determinar se um laboratório opera em nível satisfatório. Além disso, pacientes e clínicos, em menor extensão, podem não ter escolha (ou ter poucas opções) sobre o laboratório a ser usado.
O quarto motivo é que exames de laboratório têm um “custo”, e pacientes, convênios, seguradoras ou governos (instituições pagadoras) esperam que o laboratório forneça informações válidas e confiáveis. Por fim, que é do interesse dos laboratórios que sua competência seja verificada, através de processo de inspeção, comparação com padrões apropriados e sua boa performance divulgada publicamente.
“Trouxemos para o Brasil David Burnett, do Reino Unido, que nos ensinou muito sobre sistemas de acreditação. Ele nos recomendou que os programas de acreditação deveriam ser gerenciados por agências não governamentais e independentes, liderado por profissionais tecnicamente preparados, que fossem sem fins lucrativos e com forte influência educacional”, explicou Shcolnik.
Com base nessas premissas, em 1998, a SBPC/ML estabeleceu o Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC). Essa trajetória foi celebrada com a publicação de um relatório sobre os 15 anos do programa, amplamente divulgado em nível internacional. Por sua vez, o CBR, inspirado pelo Colégio Americano de Radiologia, criou o Programa de Acreditação de Diagnóstico por Imagem (PADI), em 2013, desenvolvido para complementar e fortalecer os programas de qualidade já existentes no CBR, seguindo a mesma linha do PALC.
Eventos adversos
Apresentando a problemática dos eventos adversos, Shcolnik lembrou uma notícia de 2023, mostrando que o Brasil registrou quase 300 mil falhas na assistência à saúde em 2022, de acordo com um levantamento baseado em dados da Anvisa, analisados pela Sociedade Brasileira para a Qualidade do Cuidado e da Segurança do Paciente (SOBRASP).
As falhas incluíam erros de diagnóstico, medicações equivocadas e problemas de comunicação entre as equipes durante a transição de cuidado. Entre esses eventos, 6.000 foram classificados como “never events”, ou seja, que nunca deveriam ocorrer, podendo resultar na morte do paciente ou em sequelas graves.
Segundo o painel público de notificação de eventos adversos, da Anvisa, em 2023, houve 368.170 incidentes notificados em diferentes estados. Os hospitais foram responsáveis por 92,5% deles. “Se analisarmos as áreas de medicina nuclear e radiologia, houve 1.031 notificações, correspondendo a 0,28% do total de eventos notificados em 2023. Já nos laboratórios de análises clínicas, foram registradas 951 notificações, representando 0,25% do total”, revelou Shcolnik.
O erro de diagnóstico é uma das principais consequências desses incidentes, podendo levar a eventos adversos graves. Segundo o estudo “Improving Diagnosis in Health Care”, do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, publicado em 2015, todos os cidadãos enfrentarão pelo menos um atraso ou erro de diagnóstico ao longo da vida. No ambiente ambulatorial, estima-se que 5% dos pacientes sejam vítimas de erro de diagnóstico. Já em hospitais, entre 6% e 17% dos eventos adversos são atribuídos a falhas diagnósticas.
Os dados do estudo “Common contributing factors of diagnostic error: A retrospective analysis of 109 serious adverse event reports from Dutch hospitals”, publicado em agosto de 2023 no BMJ Quality & Safety, revelaram os principais fatores contribuintes para erros de diagnóstico em hospitais da Holanda. Entre eles, destacaram-se falhas e atrasos na solicitação de testes necessários, leitura incorreta de exames de imagem ou radiologia, falhas ou atrasos na comunicação dos resultados ao clínico, acompanhamento inadequado de resultados anormais e erros na interpretação dos resultados pelo clínico.
No Brasil, o relatório “The assessment of adverse events in hospitals in Brazil”, de Walter Mendes e colaboradores, analisou pacientes adultos admitidos em 2003, em três hospitais de ensino do Rio de Janeiro. A incidência de pacientes com eventos adversos foi de 7,6%, e a proporção geral de eventos adversos evitáveis foi de 66,7%. Além disso, 10,02% estavam diretamente relacionados a erros de diagnóstico.
Três pilares da prática do profissional
Com base na definição de erro diagnóstico, que se refere à incapacidade de estabelecer uma explicação correta para o problema de saúde do paciente ou de comunicá-la em tempo oportuno, Shcolnik propôs uma reflexão sobre três pilares que estão diretamente ligados à prática do profissional.
“A primeira é a precisão. Os nossos resultados precisam ser corretos e confiáveis. Nada é pior do que o médico receber um exame e questionar sua veracidade, colocando em dúvida o nosso trabalho e comprometendo a confiança no diagnóstico”, disse. A segunda é a oportunidade, relacionada ao tempo de entrega dos resultados. Para Shcolnik, um exame preciso perde seu valor se for entregue com atraso, pois retarda o diagnóstico e a definição do tratamento, prejudicando tanto o paciente quanto o médico.
Por fim, está a explicação. “Um laudo de um anatomopatologista, por exemplo, oferece um diagnóstico definitivo; um laudo de um exame de análises clínicas pode identificar com precisão um agente etiológico. Temos painéis capazes de identificar rapidamente, em uma emergência, a causa de uma meningite ou de uma infecção em qualquer outro local. Portanto, a explicação clara e precisa dos resultados também é essencial para a nossa atividade”, detalhou.
Os dois lados
Segundo Shcolnik, infelizmente, no Brasil, não há o reconhecimento esperado por parte das autoridades sanitárias para os programas de acreditação. “Em outros países onde isso acontece, apenas um percentual muito pequeno de serviços de saúde acreditados é inspecionado por agências reguladoras, de modo que eles confiam nos programas e isso abrevia o trabalho das autoridades sanitárias”, disse.
Outro problema é a independência de auditorias. A ISQua, entidade internacional que define guidelines de saúde, recentemente acreditou o manual de uma operadora de plano de saúde, levantando dúvidas sobre quem auditará a conformidade, já que o manual não foi feito por uma entidade independente. Mais um desafio citado por Shcolnik é a dificuldade em mostrar que serviços acreditados, como laboratórios e clínicas radiológicas, fazem a diferença.
Além disso, apesar do movimento da ANS para reconhecer a acreditação, desde 2011, poucos prestadores de serviço a receberam. “Algumas normativas vigentes ainda preveem que o certificado de acreditação tenha peso na composição do fator de qualidade, que deveria influenciar os reajustes de remuneração dos prestadores de serviço”, lembrou.
Shcolnik também apresentou boas notícias. A ANS anunciou o programa PM QUALISS, que visa monitorar a qualidade de prestadores de serviços em medicina diagnóstica para aumentar a transparência e permitir que os pacientes escolham laboratórios e clínicas com mais informação. Esse modelo, que já funciona para hospitais, será adaptado para essas clínicas e laboratórios, com indicadores específicos e uma metodologia de comparação adequada. “A ANS planeja desenvolver uma ferramenta de gestão de indicadores e um painel dinâmico para acompanhamento”, explicou. O programa está em andamento, em parceria com a Abramed.
Ele acredita que o próximo passo após a acreditação é a avaliação de desempenho. “Quando tivermos processos bem definidos e monitorados, precisaremos de indicadores e controle contínuo para verificar se as atividades estão alinhadas com o planejado e identificar possíveis variações, especialmente se estiverem em descompasso com outros serviços que exercem a mesma atividade”, disse.
Shcolnik lembrou que hospitais como o Albert Einstein e o Sírio-Libanês já divulgam indicadores de desempenho, seguindo uma tendência de conectar qualidade e remuneração. Isso ocorre também nos Estados Unidos, onde exames de ressonância só são pagos se realizados por serviços acreditados. Na área de laboratórios, especialistas italianos, como Mario Plebani, também defendem essa prática. O movimento, que inicialmente enfrentou críticas, agora se consolida como um caminho natural. “Portanto, esse é um passo irreversível e nós todos devemos nos preparar para podermos lidar com isso”, reconheceu.
Em conclusão, Shcolnik acredita que os programas de acreditação já contribuíram e podem contribuir ainda mais para a mudança de cultura e das práticas assistenciais no Brasil. “Além disso, já temos evidências na literatura internacional sobre os benefícios tanto para os pacientes quanto para os sistemas de saúde, e eu acrescentaria também para os médicos assistentes. Considero essencial divulgar esses benefícios, esse é um desafio que cabe a todos nós. No entanto, infelizmente, sem incentivos concretos para a participação voluntária, não alcançaremos os resultados desejados, nem a adesão e a melhoria contínua”, finalizou.
