Tema foi debatido em evento online da Unimed Federação Minas, com participação da Abramed na programação
13 de dezembro de 2024 – As fraudes no setor de saúde são um grande obstáculo para a sustentabilidade financeira e operacional de todo o sistema. As práticas ilícitas incluem desde falsificação de documentos e reembolsos fraudulentos até esquemas sofisticados envolvendo organizações criminosas. Além das perdas de recursos, essas ações comprometem a qualidade do atendimento ao paciente.
O assunto foi debatido durante evento virtual do Grupo Estadual de Recursos e Serviços Próprios da Confederação Nacional das Cooperativas Médicas – Unimed Federação Minas, realizada no dia 6 de dezembro. José Cechin, superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), e Milva Pagano, diretora-executiva da Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed), foram convidados para palestrar sobre o tema “Controle de fraudes em recursos próprios”.
Cechin apontou que as perdas por fraudes e abusos no setor de saúde suplementar decorrem de práticas realizadas por beneficiários, prestadores e terceiros. Entre as mais comuns estão falsificar identidades para acessar serviços, desdobrar recibos, aumentar quantidades e incluir procedimentos não realizados. Também ocorrem abusos no uso de materiais médicos, com desperdícios ou escolha de itens mais caros, como visto no caso da “máfia das próteses”.
Outro esquema frequente envolve organizações criminosas que criam CNPJs e funcionários fictícios, contratam planos de saúde e simulam reembolsos de serviços inexistentes. Há casos, ainda, de recebimento de comissões irregulares em diferentes etapas da cadeia de distribuição e no uso de dispositivos médicos, como próteses de joelho.
Durante a pandemia, as solicitações de reembolso passaram a acontecer por meios eletrônicos, sem a necessidade de envio de documentos físicos. “E daí nasceu uma verdadeira indústria da fraude. Os reembolsos passaram de R$ 6 bilhões, em 2019, para R$ 11 bilhões, em 2022, de acordo com estudo do IESS”, mostrou Cechin.
Em vista a essa realidade, as operadoras de planos de saúde adotaram medidas preventivas e corretivas, incluindo campanhas educativas e o aprimoramento de métodos de detecção e apuração. Também chegaram a demitir funcionários envolvidos em fraudes e criaram comitês especializados, promovendo a troca regular de informações.
Entre as medidas possíveis para combater fraudes no setor de saúde, Cechin citou o uso de biometria para autenticar identidades, auditorias regulares, criação de uma base de dados com casos comprovados e suspeitos, bem como a troca de informações entre operadoras. “Precisamos avançar no uso da inteligência artificial, que, apesar de custosa, tem grande potencial para identificar desvios de comportamento e prevenir desperdícios. Além disso, pode ser aplicada de forma preventiva, por exemplo, para verificar a compatibilidade do que está sendo solicitado”, expôs.
Este é um tema de extrema importância para a Abramed, que estimula o uso racional de exames e trabalha ativamente pelo equilíbrio e pela sustentabilidade de todo o sistema de saúde, mantendo o diálogo aberto com diversos atores da cadeia, como salientou Milva. Ela mostrou que as fraudes são um forte ofensor à essa sustentabilidade e, como resposta, a entidade conta com iniciativas importantes, como o Código de Conduta, que influencia comportamentos éticos e transparentes e repudia qualquer oferta de benefícios financeiros indevidos.
“Esperamos que todos os associados cumpram rigorosamente as diretrizes desse código em qualquer circunstância. Também disponibilizamos um canal de denúncias para reforçar esse compromisso ético. Dessa forma, combatemos as fraudes e conscientizamos o setor”, expôs.
Segundo dados da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS), o setor enfrentou uma epidemia de fraudes em 2023, com prejuízo de R$ 1,7 bilhão causado por falsificação de recibos e documentos médicos. “A fraude é uma ação enganosa, desonesta, ilegal e imoral que visa obter uma vantagem, seja financeira ou pessoal, prejudicando não apenas o sistema como um todo, mas também o paciente, que deixa de receber o atendimento adequado”, explicou Milva.
Os indicadores de fraudes no setor de saúde incluem práticas como o reembolso sem desembolso, quando uma operadora paga por serviços que não foram efetivamente prestados, e o reembolso assistido, em que o pagamento é realizado sem a devida documentação ou verificação do serviço executado. Outros indicadores incluem a renda incompatível com os valores desembolsados e a falsificação de comprovantes e documentos.
“Ao fornecer login e senha para o acesso de terceiros aos dados de seu plano de saúde, os beneficiários podem não perceber que estão, de forma passiva, contribuindo com uma fraude. Por isso, em 2022, a Abramed lançou campanhas de educação e conscientização voltadas para os pacientes, em parceria com diversos players da cadeia, com o objetivo de combater essa prática”, explicou Milva.
Além das fraudes, ela destacou outros pontos críticos que devem ser observados para melhorar a eficiência do sistema de saúde. “Para que o paciente seja colocado no centro do cuidado, é essencial que ele tenha conhecimento sobre sua saúde e saiba utilizar adequadamente o plano de saúde. Sem essa conscientização, ele pode ser manipulado, tanto por práticas fraudulentas quanto por outros golpes, frequentemente orquestrados por quadrilhas”, disse.
É igualmente importante analisar as condutas médicas relacionadas a pedidos de procedimentos desnecessários, seja por motivações financeiras ou por excesso de cautela — muitas vezes decorrente de lacunas no processo de formação profissional. Além disso, o setor de saúde enfrenta desafios como a fragmentação e a falta de integração e interoperabilidade entre os diversos atores, o que agrava esse cenário.
“A fragmentação do sistema de saúde gera desperdício e custos desnecessários. A integração do sistema é necessária para uma maior eficiência e efetividade, além da mudança de cultura, sendo fundamental que todos os profissionais de saúde, incluindo médicos, sejam educados sobre as melhores práticas e a importância de atuar com base no cuidado integral e na colaboração entre os diversos stakeholders do setor”, expôs.
As apresentações destacaram que enfrentar as fraudes no setor de saúde vai além de punir culpados: exige educação, normas claras e atuação em conjunto. Só assim será possível criar um ambiente mais ético, funcional e sustentável, onde os recursos sejam usados de forma inteligente e o foco retorne ao que realmente importa: um atendimento de qualidade, com o paciente no centro das decisões.
