Abramed contribui para debate da FenaSaúde sobre prevenção e combate às fraudes na saúde suplementar

Abramed contribui para debate da FenaSaúde sobre prevenção e combate às fraudes na saúde suplementar

A atuação dos laboratórios e das clínicas de diagnóstico foi abordada por Milva Pagano, diretora-executiva da entidade

A Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed), representada por Milva Pagano, diretora-executiva da entidade, participou do 11º Debates FenaSaúde, que abordou o tema “Prevenção e Combate às Fraudes na Saúde Suplementar”. O evento aconteceu no dia 22 de novembro, no auditório da Escola de Negócios em Seguros, em São Paulo, e foi transmitido pelo canal da FenaSaúde no Youtube.

Milva foi uma das debatedoras do primeiro painel, que tratou de “Fraudes na cadeia de saúde: impactos e enfrentamento”, discorrendo sobre a atuação dos laboratórios e das clínicas de diagnóstico. A discussão contou com a participação de Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, falando pelo lado dos planos de saúde; e de Antonio Brito, diretor-executivo da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), que apresentou a atuação dos hospitais privados.

Ela começou parabenizando a FenaSaúde pela iniciativa e manifestou o apoio da Abramed. Contou que a entidade instituiu, em 2017, um código de conduta, bem como desenvolveu uma política de compliance e um canal de denúncia, tamanha a importância dada ao tema.

“Nosso código de conduta segue alguns pilares importantes, como ética, foco no paciente, integridade, transparência, confiabilidade, livre concorrência e sustentabilidade”, disse, acrescentando que a entidade adotou critérios de elegibilidade para os associados, tendo como requisitos fundamentais justamente esses valores, garantindo a qualidade do serviço prestado.

A diretora-executiva da Abramed comentou que estamos em um momento precioso de discussão da RDC 302, da Anvisa, que normatiza o funcionamento dos laboratórios. “Há dois anos, a Abramed vem discutindo esse tema com outras entidades do setor. A questão dos postos de coleta é muito delicada, pois não há nenhuma vedação legal para sua existência dentro de clínicas. Nós defendemos a realização de coleta de exames por laboratórios em locais legalizados”, expôs.

Além disso, disse haver uma diversidade enorme de exigências sanitárias conforme a municipalidade, ou seja, o que se exige em uma cidade difere do que se exige em outra. “É importante padronizar esses pontos. Estamos buscando essa normatização. Precisamos fechar as brechas que existem”, declarou Milva.

Em relação à realização de exames desnecessários, mesmo com toda a rastreabilidade de laudos e amostras, ela lembrou que não é possível desconsiderar a autonomia do médico. “Como medicina diagnóstica, não podemos negar a realização de exames solicitados pelo médico. Não há como selecionar quais serão feitos.”

Segundo Milva, um evento como este é riquíssimo, pois permite discutir algo que coloca em risco a sustentabilidade do setor. “É importante unirmos esforços para coibir essas práticas.”

O painel contou com mediação de Lúcia Helena Oliveira, jornalista do UOL. “As fraudes na saúde suplementar são uma realidade e suas consequências estão diretamente relacionadas à sustentabilidade e a previsibilidade de gastos no sistema de saúde. Isso impacta a ponta da cadeia, ou seja, os beneficiários”, comentou.

Para o diretor-executivo da Anahp, as fraudes são um problema do sistema de saúde como um todo, é preciso compreender isso. “É perigoso pensar nelas apenas como um evento de ordem policial e criminal. Não se trata de um desvio que vai ser resolvido com mais investigação e mais política, mas uma consequência das dificuldades de organização do próprio setor. A fraude é febre indicando doença no organismo”, disse.

Brito defendeu a acreditação das instituições de saúde e a clareza dos processos para inibir as fraudes. Há problemas de excesso de exames, de formação profissional insuficiente, bem como questões culturais e desentendimento sobre glosas, que são a falta de pagamento de algum item que compõe a conta hospitalar do paciente atendido. “Há muita zona cinzenta no sistema de saúde, e o cinza é a cor preferida do fraudulento, daquele que pretende se esconder para fazer o malfeito.”

Segundo ele, também é preciso estimular o máximo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a redobrar o olhar sobre o tema geral de acreditação, processos e protocolos. Outra questão importante é a mudança do modelo de pagamento, de remuneração por procedimentos, favorecendo as fraudes, para remuneração por desfechos. Vários hospitais já demonstraram o valor deste último modelo para a sustentabilidade do sistema. Brito defendeu, ainda, o prontuário único. “A interoperabilidade é uma necessidade urgente”, ressaltou.

Por sua vez, Vera Valente tratou da atuação dos planos de saúde na prevenção e no combate às fraudes. “A glosa é uma febre que mostra uma enorme preocupação das empresas com contas muito altas”, disse.

Ela citou como exemplos de fraudes: pedido de reembolso de consultas não realizadas, solicitação desnecessária de exames, entrada em processos para pedir judicialmente a execução de procedimentos que não são necessários e mudança de código de doença para solicitar tratamento sofisticado com fins estéticos. “Todos pagam a conta”, ressaltou.

“Temos como desafio organizar a jornada do paciente, para que ele não corra para o pronto-socorro a qualquer dor de cabeça. Precisamos nos unir para apagar os incêndios, pois eles podem comprometer a sustentabilidade da cadeia. Todos precisam ter consciência de seu papel, incluindo médicos e beneficiários”, expôs Vera.

O evento completo pode ser visto neste link: https://youtu.be/dcAM8aQyXfU 

Em suas considerações finais, Milva ressaltou a importância do debate, fazendo votos de que ele seja o primeiro de muitos. “Mas não podemos ficar apenas no debate, a Abramed, norteada por seu Código de Conduta, lançado em 2017, orienta, incentiva e exige de seus associados boas práticas que inspirem todos os elos da cadeia, honrando nossa responsabilidade em garantir o foco na atenção ao paciente, resguardando sua segurança e o compromisso com serviços diagnósticos de qualidade, que contribuem diretamente para a adequada conduta médica e, consequentemente, para evitar desperdícios de recursos no sistema”, encerrou.

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